问：市政府265号令出台的目的、意义？

答：我市2000年根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，颁布了《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号），自2001年起建立了城镇职工基本医疗保险制度。我市基本医疗保险制度建立以来，所面临的形势已经发生较大调整变化。基本医疗保险制度在发展过程中也暴露出一些亟待解决的问题：

一是党的十七大提出了“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”的要求，市十二次党代会也明确要求“不断扩大社会保障覆盖面，将五大基本保险覆盖面拓展到城镇各类企业职工，拓展到个体工商户等广大劳动者。建立健全多层次医疗保障体系，把保障范围扩大到所有城镇居民。”目前我市基本医疗保险制度覆盖范围已经从启动初期单一的城镇职工扩大到城镇各类人员，包括城镇灵活就业人员、城镇居民和农民工，而259号文件的覆盖范围仅仅局限于城镇职工，已经不能适应我市医疗保险工作发展形势需要。

二是随着参保覆盖面的扩大和基金收支总量的逐年增加，基金监管的要求越来越高，259号文件中规定的原有的基金监管力度和措施需要进一步强化。此外，医疗保险运行过程中骗保现象时有发生，但259号文件属规范性文件，无法设定行政处罚，医疗保险监督检查和处罚缺乏执法依据，不能有效履行防范风险的职能。

三是在社会保障各险种中，工伤、生育、失业等险种均已先后进行立法，制定了政府规章，而医疗保险仍然是政府规范性文件。

我市原有的259号文件已经不能适应社会经济发展对城镇社会基本医疗保险管理工作的要求，升格为政府规章更有利于城镇社会保险的发展。

问：城镇社会基本医疗保险包括哪些？

答：城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

问：城镇职工基本医疗保险的参保范围包括哪些？

答：城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体及其从业人员（含单位退休退职人员、1～6级退役残疾军人），以及灵活就业人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。国家机关、事业单位参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省有关规定执行。

问：城镇职工基本医疗保险的参保费率是多少？

答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴费。

灵活就业人员按本市上年度在岗职工平均工资的11%按月缴费。

参加城镇职工基本医疗保险的人员，应当同时参加大病医疗救助。大病医疗救助费由参保人员（含退休、退职人员）个人每月按10元标准缴纳。

问：城镇职工基本医疗保险参保还有什么规定？

答：用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。

退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。

用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。

参保后退休的人员，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男不满30年、女不满25年的，灵活就业人员实际连续缴费年限不满10年的，在办理退休手续时，用人单位或参保人员个人应当按规定一次性补足所差年份的城镇职工基本医疗保险费。

问：城镇职工基本医疗保险基金由什么组成？

答：城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成：

统筹基金包括用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后剩余部分以及滞纳金、利息、财政补贴、一次性调节金和其他收入。

个人帐户包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、统筹基金中划入的部分、一次性启动资金、利息和其他收入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休（职）人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额的，其差额部分由统筹基金按月补足。

问：城镇职工基本医疗保险待遇情况？

答：城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：

1、普通门诊费用由个人帐户或个人支付；

2、门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助；

3、门诊特定项目费用按规定比例支付；

4、门诊精神病、门诊艾滋病费用按规定实行定额补助；

5、住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗救助基金按规定比例支付；

6、家庭病床费用实行限额补助；

7、其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。

问：参加城镇职工基本医疗保险用人单位或灵活就业人员中断或未足额缴费如何处理？

答：用人单位参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费，自次月起暂停其参保人员（包括退休、退职人员）的基本医疗保险待遇，并中止向个人帐户划帐；用人单位在三个月内补足欠费的，从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，补划个人帐户，欠费期间发生的医疗费用按规定支付；欠费超过三个月以上的，用人单位在按规定补缴后，可恢复参保人员待遇享受资格，补记个人帐户，缴费年限连续计算，但欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费，自次月起暂停其基本医疗保险待遇，并中止向个人帐户划帐；在三个月内补足欠费的，补划个人帐户，缴费年限连续计算，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇；欠费超过三个月再次缴费的，必须连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待遇，实际连续缴费年限重新计算。灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

问：城镇居民基本医疗保险的参保范围？

答：具有本市城镇户籍的下列人员，应当参加城镇居民基本医疗保险：

1、未享受城镇职工基本医疗保险，男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇居民；

2、年满16周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的城镇居民；

3、各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；

4、非本市城镇户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区中小学借读且其父母一方已参加本统筹地区社会保险的；

5、市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生。

问：城镇居民基本医疗保险缴费和财政补贴标准？

答：年满16周岁以上的参保居民筹资标准为每人每年450元；学龄前儿童和各类在校学生筹资标准为每人每年150元。参保居民具体缴费额度和财政补助额度为：

老年居民：个人缴纳225元，财政补助225元；

学生儿童：个人缴纳100元，财政补助50元；

老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员、持有一级或二级《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、重点优抚对象：个人不缴费，财政补助450元；

学生儿童中享受最低生活保障待遇人员、持有一级或二级《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、特困职工家庭子女及孤儿：个人不缴费，财政补助150元；

外来务工人员子女：个人缴纳150元；

其他居民：个人缴纳450元。

市属公办全日制高等学校学生财政补助标准暂按“学生儿童”的标准执行。

问：城镇居民基本医疗保险的缴费期？

答：城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年11月1日至12月25日为缴费期。在规定期限内办理参保登记手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

问：城镇居民基本医疗保险的待遇？

答：城镇居民基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊大病、住院等待遇。城镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。

（一）门诊待遇。按照“累加支付”的原则，老年居民和其他居民：起付标准为300元。300—600元之间的费用，基金支付40%，600元以上的费用由个人自理；学生儿童：起付标准为200元，200—500元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。

（二）门诊大病待遇。病种包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。学生儿童门诊大病病种除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害（限医疗费用）。

门诊大病不设起付标准，医疗费用基金支付55%。

（三）住院待遇。参保学生儿童首次住院在三级、二级、一级医疗机构起付标准为500元、400元、300元；参保老年居民和其他居民首次住院起付标准为1000元、650元、400元。在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由为40%、35%、30%；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由为45%、40%、35%。

参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用，基金按照住院基金支付比例支付。

参保人员因门诊大病病种住院治疗的，减免住院起付标准。

（四）参保缴费第一年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额为8万元；连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到15万元；中断缴费的，再次参保从第一年重新计算。

问：农民工大病医疗保险的参保范围？

答：对短期聘用和雇用的农民工，用人单位或雇主必须为其参加农民工大病医疗保险。

问：农民工大病医疗保险的参保费率？

答：农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳，标准原则上为本统筹地区上年度在岗职工平均工资的2%。参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。

问：农民工大病医疗保险的待遇？

答：农民工大病医疗保险参保人员按规定享受门诊大病和住院待遇。门诊大病和住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，按规定支付。

问：哪些情况不属于城镇社会基本医疗保险基金支付范围？

答：参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入城镇社会基本医疗保险基金支付范围：

1、城镇社会基本医疗保险目录范围和标准以外的医疗费用；

2、在非定点医疗机构发生的医疗费用（抢救除外）和在非定点零售药店发生的购药费用；

3、属于工伤、生育保险范围的医疗费用；

4、本人违法犯罪行为所致伤害的医疗费用；

5、医疗事故、药事事故、交通事故等有第三方赔偿责任的费用；

6、自杀、自残（精神病人除外）、酗酒等导致伤害的医疗费用；

7、出国、出境期间发生的医疗费用；

8、其他按规定不应当列入城镇社会基本医疗保险支付范围的费用

问：用人单位违规的处罚情况？

答：用人单位未按规定足额缴纳城镇社会基本医疗保险费或者不履行代扣代缴义务的，由有关部门按国务院《劳动保障监察条例》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。

用人单位将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇的，该参保人员的医疗保险关系无效，经办机构应当向用人单位追回基本医疗保险基金已支付的费用，劳动保障行政部门可以对用人单位处以5000元以上10000元以下的罚款。

问：参保人员违规的处罚情况？

答：参保人员将本人的《社会保障卡》转借他人使用或以其他方式骗取城镇社会基本医疗保险待遇、套取基本医疗保险基金的，经办机构应当依法追回基本医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对参保人员处以基本医疗保险基金支付额1倍以上3倍以下的罚款。

问：定点医疗机构和定点零售药店违规的处罚情况？

答：定点医疗机构和定点零售药店违反有违规行为、骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，经办机构应当依法追回医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对定点医疗机构处以5000元以上30000元以下的罚款，对定点零售药店处以1000元以上10000元以下的罚款；情节严重的，暂停或者取消其定点医疗机构和定点零售药店资格，并向社会公布。

问：行政、经办部门违规的处罚情况？

答：  劳动保障行政部门、经办机构及政府其他部门工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，造成医疗保险基金损失，或者侵害用人单位、参保人员利益的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。