2007年7月，我市出台城镇居民基本医疗保险办法并组织实施，制度框架和运行机制基本形成，参保居民参保意愿强烈，到年底，参保人数已经达到112.8万，参保率80％以上。但是，我市城镇居民基本医疗保险工作总体上还处在起步阶段，存在一定的薄弱环节和问题。今年是城镇居民基本医疗保险的“完善政策年、加强管理年”，我们要按照国家、省、市政府要求，进一步完善加强政策管理和配套措施，扎实做好城镇居民医保各项工作，充分发挥居民医保的保障功能，扩大惠及面，提高保障待遇水平，确保基金安全有效运行。

一、我市城镇居民医保主要情况

（一）主要政策。我市城镇居民基本医疗保险制度可用18个字概括，即：全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补门诊、属地管。政策对城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他形式保障范围外的所有城镇居民实行全覆盖，包括了老年居民、学生儿童以及劳动年龄段内的“三无居民”（简称“其他居民”）。我市居民医保的筹资标准为老年居民和其他居民每人每年450元，学生儿童每人每年150元，其中政府对低保、重度残疾人、重点优抚对象、孤儿、特困职工子女、老年居民、学生儿童缴费分别给予全额、半额和三分之一补助。保障范围主要是以保障参保居民的住院、门诊大病为主，兼顾门诊。其中住院基金支付比例为50％-60％；门诊大病主要指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析和肾移植抗排异治疗，学生儿童还包括血友病、再生障碍性贫血和系统性红斑狼疮，基金支付比例为55％；门诊待遇按照累加支付原则，每年给予一定限额补助，老年居民和其他居民为120元，学生儿童80元。五县区按照属地化管理，分别实施。

（二）运行情况。我市城镇居民医保共参保112.8万人，市本级享受2007年居民医保待遇的实际人数为115466人。其中：老年居民31783人，其他居民29270人，学生儿童54413人。基金收入共计1459.8万元，其中个人缴费508.32万元，财政补贴951.48万元。2007年参保居民发生门诊3.32万人次，门诊大病1456人次，基金支付比例为41.7％，住院1535人次，基金支付比例为27.2％，远远低于居民医保政策在理论上设定的50％左右的统筹支付率，个人负担偏重，基金节余过多，不能真正发挥居民医保的医疗保障作用，影响城镇居民的参保积极性。

二、居民医保存在的主要问题

（一）居民医保覆盖范围较小。我市城镇居民医保参保112.8万人，市本级享受2007年居民医保待遇的实际人数为115466人。2008年市本级享受居民医保待遇的实际人数也只有34万人，大部分居民还游离在居民医保范围外，医疗需求没有保障；同时，由于参保人数较少，基金共济调解能力比较弱，制度运行存在一定风险。

（二）居民医保三个目录范围较窄。2007年我市居民医保药品目录为职工医保甲类目录，加国家药品目录2000年版的乙类目录，医疗服务目录为职工目录中的甲类诊疗项目和部分乙类诊疗项目和特殊医用材料。在实际运行中，医疗机构使用目录范围外药品较多，约占总药品费用的40%，仅范围外药品个人负担就占19个百分点，医疗服务费用个人负担占14个百分点。

（三）保障待遇水平偏低。我市居民医保起付标准偏高于职工医保起付标准，起付线以上费用段内个人分担比例为40-50％，由于参保居民经济条件限制，住院费用普遍低于职工医保，在实际运行中，起付线部分个人负担占12.4个百分点，费用段分摊部分占26.5个百分点。由于学生儿童发病率低、住院费用少（4000元以下的住院病例达75%）和特点及儿童用药和医疗服务的特殊性，在学生儿童的个人负担情况上，起付线和费用分摊部分占的比重要高于居民。

（四）社区首诊制还不完善。我市居民医保实行以定点社区卫生机构为主的首诊、转诊制。在制定配套政策时也向社区卫生机构进行了一定的倾斜。但从运行情况来看，由于部分社区卫生服务机构人员、技术力量较为薄弱，不能满足参保人员医疗需求，就诊人群仍过多地集中到三级医院，目前三级医院门诊人次占总就诊人次的53％，住院人次占总住院人次的74.8％，总费用占到87.8%，该水平已接近于职工医保（职工医保分别为81.5%和90.9%）。既增加了基金支出，加重了个人负担，也降低了医疗卫生资源的利用效率。

（五）与惠民、救助等政策衔接不畅。为鼓励和吸引居民参保，2007年11月，我市出台《关于推进南京市城镇居民基本医疗保险工作的意见》（宁政办发【2007】148号），制定了居民医保制度与大重病救助、惠民医疗政策、新型农村合作医疗和商业医疗保险等相互衔接的配套政策措施。但是，由于居民医保启动时间短，与惠民、慈善门诊，大重病救助等政策衔接还不顺畅，惠民医院执行力度不强，困难人群的大重病救助政策没有及时出台，多层次的医疗保障体系还没有真正建立。

三、完善居民医保制度，提高惠及率和保障水平

保障水平是医疗保险制度核心内容之一，关系着制度的发展方向和运行效果，直接影响居民的参保积极性。健全的医保体系，一般应做到保障参保者70-80％的医疗支出。考虑到居民医保的筹资水平，省委省政府提出“确保参保居民符合政策规定的医疗费用报销比例达到50％以上，基金年结余率控制在10％左右”的目标要求，我市还需要在现有工作的基础上，探索和完善居民医保的政策体系，有效降低参保居民个人负担，提高保障待遇水平。

（一）巩固居民医保扩面成果。覆盖范围一直是被视为衡量和检验制度是否完善的重要标志。通过扩面，把越来越多的城镇居民纳入制度体系，分享社会发展成果，就可以保持社会和谐，实现公平正义。从这个意义上说，扩面工作不仅是满足基金自身平衡的需要，更是落实关注民生决策，实现人人享受基本医疗保障目标的重要举措。今年，我市要围绕“以人人享有基本医疗保障”任务和“五有”目标，继续巩固和发展居民医保扩面取得的成果。在摸清应参保居民底数的基础上，积极推进城镇居民参保，继续扩大参保覆盖面，争取实现参保率90%以上。加强后续管理，确保参保居民按时足额缴费，及时享受居民医保待遇。

（二）调整完善居民医保政策。

1、扩大三个目录范围。今年2月份，我们将居民医保的三个目录除部分药品和医疗服务项目外，扩大到职工医保目录，药品目录增加了914种药品，医疗服务目录增加了385条项目，基本接近职工目录水平，乙类药品和部分自付项目的个人自付比例与城镇职工医保相同。此举有效地降低了参保居民的个人负担，预计个人负担将下降13个百分点左右。

2、提高保障水平。4 月份，按照市委、市政府改善民生“五有”目标要求，出台了《市政府办公厅关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（宁政办发[2008]25号），将居民住院起付标准按职工医保标准执行，学生儿童起付标准减半执行；将居民和学生儿童住院费用个人自付比例分别降低5个百分点和10个百分点；取消门诊大病起付标准，将个人自付比例降低5个百分点；降低学生儿童门诊起付标准。政策调整后，居民医保住院个人自付比例将由原先的72.8%下降至53.85%，降低18.95个百分点，其中医保范围内个人自付比例由59.5%下降至51.5%，降低8个百分点。门诊大病范围内自付比例为45.3％，下降12.3个百分点。政策的完善逐步提高了参保居民的医疗保障水平，参保居民门诊大病和住院的个人负担将分别降到45％和50％，提前实现市政府“五有”目标任务的年度进度要求。

3、扩大财政补助范围。一是对劳动年龄段内“其他居民”实施财政补助。根据省政府会议精神，参照财政对新型农村合作医疗的补助标准，对一般参保居民实行普惠制补助方式，自2009年起对“其他居民”按照每人每年100元的标准实施财政补助。财政补助标准提高后，不降低个人缴费责任，由此增加的资金用于提高待遇水平。二是建议取消本地户籍不满10年财政不予补助的限制。政策制定时主要考虑城市化进程中外地迁入本市人口较多和财政承受能力，对未满10年人群作出不予补助的规定，但在实行运行过程中，群众对该条意见较大，且涉及人群不多，建议取消限制。三是建议对外地户籍本地就读的职工子女给予财政补助。居民医保对外地户籍本地就读的职工子女规定全额缴费参保，不享受50元的财政补助。随着城乡差别的逐渐消失，外来务工人员对本市经济发展起着越来越重要的作用，对他们的子女应实施“同城待遇”，建议对这部分群体给予同等的财政补助。

（三）做好居民医保与惠民政策、大重病政策的衔接。

城镇居民基本医疗保险制度的实施，初步实现了对医疗的基本保障，但对家庭经济困难的患者来说，还需要通过医疗救助的方式进一步提高保障水平。市政府148号文件出台后，我市及时完善了医保信息系统，下一步要重点优化流程，提高信息化水平，完善多层次医疗保障机制。一是建议民政、财政等部门尽快出台医疗救助办法，建立医疗救助制度，按照救助工作要求，把符合条件的人员全部纳入救助范围，对无力参加医疗保险的困难城镇居民，其参保费用主要由政府承担，确保救助对象百分之百参保；对医疗保险足额补偿医疗费用后个人负担仍然较重的救助对象，由医疗救助基金提供补充性救助，并确保救助资金及时足额发放到救助对象手中。二是建议各级卫生部门加快督促落实惠民医院、慈善门诊等减免政策与居民医保的衔接。建立健全惠民医疗与医疗救助信息互通机制，做到职责明确、资源共享、平台共用、结算同步，不断提高医疗救助的针对性和实效性。

三、加强服务平台建设，健全管理服务体系

（一）完善社区首诊制度。世界卫生组织指出，居民80%以上的健康问题可以在社区解决。在居民医保实施过程中，要大力发展社区卫生服务，采取各种措施建立社区就医导向机制，努力形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医格局，使参保居民享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。第一，实行社区卫生服务机构医保定点扶持制度。把所有符合条件的社区卫生机构都纳入居民医保定点，并将部分条件较好的职工医院纳入到居民首诊医院范围，参照方便参保居民在社区就医。第二，实行参保居民社区首诊制。参保居民需要就诊时，须首先到社区首诊医院接受全科医生诊疗，除非急诊，需要到社区以外医院治疗的患者，必须经社区首诊医院办理转诊手续后方能享受居民医保待遇。坚持社区首诊可以对患者进行合理分流，使得社区居民的常见病、多发病尽可能在社区内，通过常规方法加以解决；第三，参保居民在社区就诊享受优惠政策。如参保居民在社区就诊基金支付比例高于转诊医院基金支付比例，引导居民到社区就诊；参保居民在社区使用10-20%自付比例的乙类药品，个人不需要按比例先部分自付；要求社区首诊医院为社区慢性病人建立统一的慢性病电子健康档案，实行连续的健康管理；实行社区卫生服务药品零差率销售，进一步减轻参保居民个人负担；建立社区惠民制度，参保居民在社区就诊，享受部分减免和优惠政策等等，参保居民在切实感受到社区首诊服务的廉价、便捷、及时，个人负担更轻的情况下，会自觉地选择在社区就诊。

（二）加强四级服务平台建设。城镇居民既包括老年人，也包括学生、婴幼儿，还有一部分重症残疾人，具有构成复杂、居住分散、无固定收入、无工作单位等特点，比之职工医保，城镇居民基本医疗保险管理的难度更大，分量更重。2007年，我市已经初步形成了以医疗保险机构为经办主体、街道社区劳动保障所（站）为平台的城镇居民基本医疗保险经办服务网络。随着参保覆盖面的不断扩大，各级劳动保障平台的经办能力应该进一步提高。一是合理划分和规范四级服务平台的工作职能，明确各自职责。除了进一步按照属地原则强化区以下平台在参保登记等方面的职能，还将逐步把一些日常的管理监督等职能向区、街道平台下移，推进医疗保障服务体系的规范化、专业化建设，使基层和群众能够得到优质便捷的服务。二是加强对三级经办平台的指导培训。针对区及区以下经办机构工作人员流动性大的特点，开展定期、不定期的培训与考试，提高业务技能，同时经常性深入基层，加强对一线工作人员的指导培训。印制医保业务操作手册，并做到各级经办人员人手一册，提高执行过程中的规范性。

稿件来源：南京市医疗保险结算管理中心