——建立更高水平的城镇职工医疗保障制度

2007年7月1日，南京市城镇居民基本医疗保险正式运行，与城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗相衔接。我市已形成了覆盖城乡居民的医疗保障“三张网”，初步实现了“人人享有医疗保障”的目标。2008年初，市委市政府提出以改善民生为重点的“五有”目标要求，我们将面临的重要任务就是“提高保障水平、降低个人负担”，通过我们的努力，把城镇职工基本医疗保险向更广范围、更深层次和更高效能推进。本文结合我市城镇职工基本医疗保险制度运行的工作实践，对当前以及今后一段时间如何优化运行机制、提高医疗保障水平的工作进行了研究分析。

一、我市城镇职工基本医疗保障现状

我市城镇职工基本医疗保险制度自2001年启动以来，覆盖面逐步扩大、政策管理逐步完善、保障逐步到位。目前全市参保人数已经达到204万人，其中困难企业职工17万余人，灵活就业人员19.9万人，农民工34.7万人。自启动以来，参保人员累计发生各类门诊3044.8万人次，住院49.4万人次，药店购药998.4万人次，参保人员的基本医疗需求得到保障。

（一）完善政策，逐步提高保障水平

1、扩大政策惠及面

一是完善门诊慢性病政策。2003年，在医保运行两年后，我市将门诊慢性病纳入基本医疗保险保障范围，当时病种共有24种。近两年来，新增一些发病率较低、疾病损害严重、治疗周期长或反复发作、长期门诊治疗个人负担重的病种，使我市门诊慢性病病种达到3类42种，同时提高了部分门诊慢性病病种和同时患有两种以上门诊慢性病患者的补助限额。

二是完善门诊特定项目政策。从07年5月份开始，我市将肝移植术后抗排斥治疗纳入了门诊特定项目范围，解决了肝移植病人的费用问题。另外，对于恶性肿瘤病人在原先的延续治疗期后增加终身检查待遇，费用补助限额2000元。

三是完善精神病政策。自06年10月，我市将门诊精神病包干费用由原来的120元提高到180元，使精神病定点的10176人享受了更高的医疗保障。

2、降低个人负担水平

一是降低住院起付标准和费用段分摊比例。三级、二级和一级医疗机构的起付标准由启动初期1200元、1000元和750元下降到1000元、650元和400元。07年我市同时下调了二级和一级医疗机构费用段分摊比例2个百分点。

二是降低门诊慢性病的起付线。起付线在原有的基础上下调200元。07年门诊慢性病个人负担比例为43.8%，比06年下降4.1个百分点。

三是调整三个目录自付比例。2007年4月我市下调了410个乙类药品的自付比例（其中西药410个，中成药366个） 10个百分点；对1233条诊疗项目、8194条材料的自付比例下调或提高上限额。2008年3月，又调低药品目录中626个乙类药品的个人自付比例，重点下调自付比例30%以上的药品和一部分10%或20%的药品，同时调整711条诊疗项目和部分特殊医用材料的支付范围和标准。

四是取消了大病医疗救助基金20万元的最高封顶限额，不设最高封顶限额，同时将统筹基金一个自然年度内的最高支付限额由4万元提高到了6万元。

五是提高退休人员个人帐户最低保障线。从07年10月份开始，我市规定退休人员个人帐户月划帐额低于50元的一律按50元划帐，70岁以上老人为60元，建国前老工人为70元。

目前职工医保住院个人负担已经下降到27.1%，基本实现了将住院个人负担降至27%的年度目标任务。

3、引导病人社区就医

我市医疗保险在制定参保人员住院起付标准和医疗费用报销比例政策时，对社区卫生服务机构实行了一定倾斜：凡在社区卫生服务中心住院的，起付标准比三级医疗机构降低30%，报销比例比三级医疗机构提高2个百分点；凡在具备住院条件的社区卫生服务站住院的，起付标准比三级医疗机构降低50%，报销比例比三级医疗机构提高4个百分点。对参保人员因门诊慢性病在社区卫生服务机构就诊的个人自付比例进行了调整，下调了10个百分点，引导慢性病人员更多地前往社区医疗机构就诊。各类参保人员在社区卫生服务机构就医的个人自付比例较之非社区医院同比下降了25～66%，其中建国前参加革命工作老工人和70周岁以上退休人员的个人自付比例降到了5%，最大限度实现了向社区卫生服务机构倾斜。

（二）强化管理，确保基金平稳运行

2007年全年基本医疗保险基金收入共计28.86亿元，其中统筹基金16.08亿元，个人账户10.8亿元（划账比例为39.84%），大病救助基金收入1.98亿元。

1、基金支出结构

（1）统筹基金

2007年统筹基金支出主要集中在住院、门诊慢性病和门诊特定项目上，其中住院占全年统筹基金支出的58.6%，门诊慢性病占21.5%，门诊特定项目占12.6%，零星报销占2.4%，门诊精神病占2%，门诊特定项目购药占1.6%，门诊慢性病购药占1.4%。

图一、2007年统筹基金结构情况示意图

（2）个人账户

个人帐户基金支出主要集中在普通门诊和购药上，2007年个人帐户基金支出中门诊占63.3%，普通购药占23.2%，门诊慢性病占8.0%，住院占4.4%，门诊特定项目占0.7%，门诊特定项目门诊慢性病购药占0.4%。

图二、2007年个人帐户支出情况示意图

2、基金支出状况分析

（1）普通门诊

2007年共发生门诊669.7万人次，总费用58583万元（其中个人帐户支付43308万元，占73.9%），每人次费用87.5元。

表一、2007年医疗费用情况表              单位：万人次，万元

（2）门诊慢性病

07年门诊慢性病就诊142.2万人次，共发生费用35446万元，其中统筹（大病）基金支付19659万元，人次费用198元，个人负担比例为43.8%。门诊慢性病社区就诊53.92万人次，共发生费用11185万元，人次费用207元，个人负担比例为37.7%。

（3）门诊特定项目

07年门诊特定项目共就诊38.6万人次，发生费用19072万元，人次费用494元，个人负担比例为13.7%。

表二、门诊特定项目各病种费用情况表                         单位：人，万元

（4）住院费用情况

2007年，我市职工医保共计出院12.05万人次（8.63万人），发生医疗费用共计123136万元，全年住院率6%，重复住院率1.396，次均住院费用10220元，较2006年（9719元）上升了5.2%，平均住院天数为15.16天，较2006年（15.77天）下降了3.9%。07年范围内个人负担比例为29%，范围外个人负担比例为7.7%。

表三、2007年城镇职工基本医疗保险住院情况表

单位：人次、人、元、%

全年住院费用中，药品费用占50.2%，其中三级医疗机构药品费比重为50.3%，二级医疗机构为51.9%，一级医疗机构为51.0%，无等级医疗机构药品费用只有29.6%。

表四、2007年住院医疗费总体构成情况  单位：万元、%

住院费用中自理费用共计9500万元，占住院总费用的7.7%，范围内个人负担比例为29.0%。

表五、2007年住院医疗费个人负担情况   单位：万元、%