行政执法类型：行政给付

行政执法事项名称：企业职工医疗保险费零星报销

行政执法事项编码：NJ01LB-JF-0006

行政执法主体：南京市医疗保险结算管理中心（委托执法）

行政执法主体法律依据：
    1、《关于印发城镇职工基本医疗保险个人帐户管理等5个意见的通知》（苏劳医[2000]4号）
附件五第四条：住外职工医药费报销办法：住外职工就医，其医疗费用先由个人垫付，然后按医疗保险有关规定持《长期住外地职工医疗费报销报销卡》和所在医院提供的病历、医疗费清单，符合规定的医疗费收据（住院费用须出示出院小结）到医疗保险经办机构报销医疗费用。……。
    2、《市政府关于印发＜南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定＞的通知》（宁政发[2000]259号）
第三十一条：职工因公出差或准假外出期间，发生的急救、抢救住院医疗费用，由所在单位按规定与医保中心结算。
第三十二条：异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。其住院、门诊特定项目医疗费用，由所在单位汇总所按规定与医保中心结算。
    3、《关于印发＜南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则＞的通知》（宁劳医字[2000]3号）
第十一条：异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用、门诊特定项目费用，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定审核结算。
第十二条：参保职工因公出差或准假外出期间，因急症抢救在市外医院住院的，需在7天内向所在单位汇报，并由其所在单位到医保中心办理外诊登记手续。参保人员出院后，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定结算。

行政执法行为法律依据：
    1、《关于印发城镇职工基本医疗保险个人帐户管理等5个意见的通知》（苏劳医[2000]4号）附件五《关于长期住外地参保职工医疗费管理的意见》第二条：住外职工的就诊管理。住外职工实行定点医疗。由职工所在单位或本人按统筹地区的规定在其当地确定本人住外地定点医院。各参保单位应填写《在外地参保人员就诊医院登记表》报当地医疗保险经办机构备案。其中驻本市所属的县（市）境内的住外职工，定点医院必须是当地职工医疗保险经办机构确认的定点医院。
第四条：住外职工医药费报销办法。住外职工就医，其医疗费用先由个人垫付，然后按医疗保险有关规定持《长期住外地职工医疗费报销卡》和所在医院提供的病历、医疗费清单，符合规定的医疗费收据（住院费用须出示出院小结）到医疗保险经办机构报销医疗费用。对住外职工人数较多的参保单位，可由单位采取集中核报的方式进行。
    2、《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第三十一条：职工因公出差或准假外出期间，发生的急救、抢救住院医疗费用，由所在单位按规定与医保中心结算。第三十二条：异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。其住院、门诊特定项目医疗费用，由所在单位汇总所按规定与医保中心结算。
    3、《关于印发＜南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则＞的通知》（宁劳医字[2000]3号）第十一条：异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用、门诊特定项目费用，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定审核结算。
第十二条：参保职工因公出差或准假外出期间，因急症抢救在市外医院住院的，需在7天内向所在单位汇报，并由其所在单位到医保中心办理外诊登记手续。参保人员出院后，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定结算。
    4、《关于印发〈南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则〉的通知》（宁劳社医保 [2003]4号）第十四条：灵活就业参保人员退休后异地安置或驻外地6个月以上的，需在参保登记的区社会保险经办机构办理“长期驻外”登记手续。灵活就业参保人员在其申报的当地定点医疗机构发生的医疗费用，由区社会保险经办机构汇总后，到市医保中心按规定报销。
    5、《关于医疗保险业务工作中几个问题的处理意见》（宁医保办字[2001]13号）第二条：医疗费零星报销问题 参保单位必须于每月10日前，将参保人员上月发生的医疗费用零星报销相关材料集中报送市医保中心，经审核、复核后通知参保单位领取报销款。报销未联网医院门特医疗费须携带门特费用明细、医保专用票据并填写门特零星报销清单；报销住院医疗费需携带住院明细、出院小结、医保专用票据并填写住院零星报销清单。
    6、关于印发《〈对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法〉实施细则》的通知（宁医保办字[2001]25号）第十六条：长期驻外及异地安置人员的门诊慢性病医疗费用（须提供医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单），由用人单位统一到市医保中心办理相关手续，市医保中心按零星报销处理。
    7、《关于印发〈南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销处理办法〉的通知》（宁医保办字[2003]14号）第二条第四款：市医保中心在申报材料完备的前提下，30个工作日内完成医疗费审核、复核及支付工作，由经办人员统一领取零星报销费用。
    8、《关于印发〈南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）〉的通知》(宁劳社医保［2006］6号) 

     第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工中断或未足额缴费后的三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、生存验证等原因医疗保险待遇中止，期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险范围的，属于医疗保险支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医保基金支付管理规定的零星报销费用。

    第三条 参保人员发生的符合零星报销办理条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日送户口或居住地所在区社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》，办理费用申报交接手续。

     第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

    第十一条 市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，并按下列方式支付参保人员零星报销结算费用：对单位参保人员，由市医保中心逐笔转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员；对灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》领取零星报销支付单；灵活就业参保人员的零星报销支付单，由区社会保险经办机构统一领取。

行政执行程序：企业职工医疗保险费零星报销流程图
收费金额：不收费
承诺时限：30个工作日（若报销单据需查证，增加15个工作日）
办理部门：南京市医疗保险结算管理中心
联系电话：86590793  咨询电话：12333 监督电话:84500509
办理地点：南京市医疗保险结算管理中心（水西门大街71号）
服务指南：详见
服务表格：

   《南京市城镇职工基本医疗保险单位参保人员零星报销费用申报表》 

   《南京市城镇职工基本医疗保险灵活就业人员零星报销费用申报表》

   《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》
法定依据：
   1、《关于印发城镇职工基本医疗保险个人帐户管理等5个意见的通知》（苏劳医[2000]4号）
   2、《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁政发［2000］259号)
   3、《关于印发＜南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则＞的通知》（宁劳医字[2000]3号）
   4、《关于印发〈南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则〉的通知》（宁劳社医保 [2003]4号）
   5、《关于医疗保险业务工作中几个问题的处理意见》（宁医保办字[2001]13号）
   6、关于印发《〈对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法〉实施细则》的通知（宁医保办字[2001]25号）
   7、《关于印发〈南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销处理办法〉的通知》（宁医保办字[2003]14号）
   8、《关于印发〈南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）〉的通知》(宁劳社医保［2006］6号)